formulário de farmacovigilância

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CEP Cidade Estado

* E-mail Favor, preencher pelo menos uma forma de contato, telefone ou email.


Dados do paciente

* Nome ou iniciais Sexo Masculino Feminino Sim Não

Idade Data de nascimento Altura M Peso Kg Etnia

Faz uso de álcool Sim Não Prefiro não informar

Faz uso de drogas ilícitas Sim Não Prefiro não informar

Faz uso de cigarro Sim Não Prefiro não informar

Histórico Médico
Exames Laboratoriais

Dados do medicamento Torrent

* Produto Apresentação Lote

Indicação Quantos comprimidos / cápsulas toma por dia

* Data de início do tratamento Ainda está utilizando

Medicamento foi prescrito pelo médico Sim Não

Nome do médico Especialidade N º CRM

*Faz uso de outro medicamento Torrent

Eventos adversos

* Descrição do(s) evento(s) adverso(s)

*Intensidade do(s) evento(s) adverso(s)

*Data de início do(s) evento(s) adverso(s) *Ainda os apresenta Sim Não

*Foi hospitalizado (internado) Sim Não

Medicamentos concomitantes

Faz uso de outro medicamento? Sim Não Favor preencher um medicamento de cada vez.

*Nome do medicamento Indicação Posologia

Data de início Se parou de usar, data de término

Faz uso de outros medicamento concomitantes Sim Não

Anexos

Anexe resultados de exames, cartas, fotos, entre outros documentos pertinentes ao seu relato.
Extensões aceitas: JPG, BMP e PDF.

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Autorização

* Autoriza o contato do departamento de Farmacovigilância da Torrent?